בפוסט הנוכחי אנסה להציע פתרון למצוקה שעולה מאנשים שמרגישים שרפורמת הקנאביס הרפואי היא התעללות ממוסדת בהם. דיווחי התקשורת מעידים על אנשים שחשים שגופם משלם את מחיר מחדלי הניהול של משרד הבריאות. המודל שאציג מציע דרך גידול ואספקה של קנאביס רפואי, שהיא מעט שונה מהשיח המקובל בנושא בארץ, שמתעסק בעיקר בתועלות המסחריות של שוק הקנאביס. המודל מבוסס על אימוץ והתאמה של רעיון מועדוני הקנאביס הספרדיים, מודל מכיל ומאוזן יותר, שמתחשב במקביל בטובת החולים ובשיקולים של בריאות הציבור ופחות באינטרסים של שוק הקנאביס המסחרי.

לא אכנס עמוקות לבעיות ברפורמה כי הן נדונו רבות בתקשורת. הן נוגעות לתדירות וסדירות אספקת הקנאביס לחולים, לבעיות חוסר זמינות של זנים מותאמים ונוגעות לבירוקרטיה שמסבכת את היכולת לעבור בין ספקים. הכול כבר ידוע וכל מה שהממשלה ומשרד הבריאות עושים, הוא לפטור את התלונות כבעיות נקודתיות הנובעות מהמעבר לרפורמה שיפטרו עם הזמן.

חשוב להבהיר כאן נקודה לדיון – שורש החטא של הרפורמה הוא בהתעלמות של משרד הבריאות מהפרדוקס המובנה של שוק הקנאביס הרפואי ובשאיפה לייצר את מה שהם מכנים "מדיקליזציה". מצד אחד, הצמח אינו מוגדר כתרופה. לא אכנס לדיון למה והאם זה נכון או לא. בפועל הוא מוגדר כסם מסוכן. מנגד, משרד הבריאות בעידוד ארגון הרוקחים, מתעקש לנסות ולקבע מודל אספקה רפואי מדיד בדומה לתרופות אחרות, בהן יש מרשם מינונים ושרשרת אספקה רגולטורית שבבסיסה הגיון מסחרי עסקי.

כשמנסים להתאים את ההיגיון הזה לטיפול בקנאביס, זה פשוט לא עובד. נכון להיום אין באמת "מדיקליזציה" של קנאביס והניסיון להפוך את התחום לכזה, קושר למטפלים ולחולים את הידיים. להבנתי, יש לראות בקנאביס "רפואה משלימה", פתרון שמוכוון לצרכים ספציפיים של אדם, תוך הבנה של צורך בהרבה ניסוי וטעיה בטיפול. סגולות הצמח והשפעתו אינן באמת מדידות עדיין ברמה הפרמקולוגית הנדרשת ושאלות סביב "אפקט הפמליה" או התאמת זן ספציפי למחלה אינן ברורות ועדיין נבחנות.

הרפורמה ותפיסת המדיקליזציה שעומדים בבסיסה, הם ניסיון של משרד הבריאות להתמודד עם תפוח האדמה הלוהט שהתגלגל לידיו לפני עשור. מצד אחד, הרצון והצורך לאפשר נגישות טיפולית לחולים ומנגד, הרצון למנוע מצב בו קנאביס רפואי הופך לפלטפורמה דרכה מקודמת לגליזציה רחבה. משרד הבריאות שואף לאזן בכך את צרכי החולה עם האינטרס של בריאות הציבור, ויש בכך צדק ומן ההיגיון. אבל הכוונות הטובות יצרו עד כה בעיקר עיוותים שסופם במחדלי הרפורמה.

מה הפתרון אתם שואלים? הפתרון הוא לא ברפורמה שמתמקדת בשרשרת האספקה המסחרית, אלא מתמקדת בקידום עקרון השיוריות – העברת הזכות על הבריאות לאדם, או יותר נכון לקבוצת אנשים. במצב הנוכחי, בו לא ניתן באמת ליצור "מדיקליזציה" ואינטרס החולים מתנגש עם האינטרס המסחרי, הפתרון לטעמי טמון באימוץ והתאמה למציאות הישראלית של מודל "מועדוני הקנאביס הספרדיים".

* מי שרוצה לקרוא בעיקר על ההצעה שלי למודל הישראלי, מוזמן לדלג לחלק הבא בפוסט בהמשך מטה.

מועדוני הקנאביס הספרדיים – פתרון ללימבו משפטי וצדק סוציאלי:

מעבר לגיחוכים וצחקוקים למשמע השם "מועדון קנאביס" בוא רגע נסתכל במה בדיוק מדובר ומהיכן צמחו מועדוני הקנאביס הספרדיים. נבין מדוע הם פופולאריים באירופה ובמקומות נוספים בעולם ומה ניתן ללמוד מהם, אם נרצה לאמץ את הרעיון בישראל כפתרון נכון ויעיל לבעיות הרפורמה. זאת מבלי ליצור את הבעייתיות של זליגה לעבר לגליזציה מסחרית.

מועדוני הקנאביס בספרד, עתה פופולאריים ברחבי אירופה, עברו תהפוכות וטרנספורמציה מהמטרה המקורית שלהם. כיום חלק לא מבוטל מהם פועל כמסווה לעסקי קנאביס מסחריים, כמו הקופי-שופס בהולנד, דבר שיצר ביקורת גוברת וניסיונות מצד הממשלה הספרדית לפקח עליהם. בד בבד, בשני העשורים האחרונים מועדוני הקנאביס הפכו לחלק בולט בדיון על לגליזציה בכלל "בספרד או באירופה". בתוך כך, מועדוני הקנאביס הפכו גם לחלק מהמאבק בין ממשלת ספרד והאוטונומיה הקטלונית הנאבקת לעצמאות, שכן כמעט שני שליש מהמועדונים בספרד מצוי בתחומי קטלוניה, כשחלק ניכר מהם בברצלונה.

מבלי להיכנס לעומק ההסבר ההיסטורי והמשפטי של התפתחותם, נציין שבמקורם המועדונים הוקמו כהתאגדויות שיתופיות שניצלו מצב אפור בחוק הספרדי כדי לאפשר לאזרחים להשיג ולצרוך קנאביס שלא דרך השוק השחור לשם שימוש אישי. מדיניות אי-ההפללה ביחס לשימוש אישי וגידול פרטי מוגבל בספרד ומאבק פוליטי מצד אקטיביסטים אפשרו את התפתחות מועדוני הקנאביס בספרד בשנות התשעים. בראשית המילניום כבר פעלו מספר מועדונים תחת רגולציה עצמית ועם הזמן נוסדה בספרד "פדרציית מועדוני הקנאביס" – ארגון גג שהחל לנסות להסדיר את מעמדם מול המדינה בסדרת מאבקים פוליטיים ומשפטיים שעודם נמשכים.

החשוב לענייננו הוא, מה הלקחים ממועדוני הקנאביס למודל ישראלי אפשרי? נתחיל במה לא. המעבר מקולקטיבים ללא כוונת רווח למודלים עסקיים מוכווני רווח, הוא בהחלט לא הכיוון עליו אני ממליץ. יש מספיק יצרני קנאביס מסחריים בארץ. עם זאת, אם נלך לכיוון של קולקטיבים כמלכ"ר, הרי מחקרים בנושא שהשוו התפתחות מועדוני קנאביס בספרד, בלגיה ואורוגואי מראים שיש לקחים משותפים שאפשר ללמוד, עם ההתאמות הנדרשות למקומות אחרים.

המסקנה המרכזית היא שמועדוני קנאביס הם מנגנון חיובי לייצור ואספקה לא מסחרית של קנאביס שמעביר שליטה לצרכן, שוב, כל זמן שלא עוברים למודל לגליזציה מסחרית מלאה. לכן לקח ראשון מהמקרה הספרדי הוא הצורך במסגרת רגולטורית, שדווקא העדרה בספרד יוצר בעיות פיקוח רופף. למרות כל אלו, היתרונות והלקחים למודל ישראלי-רפואי והם:

• המודל מונע התפתחות שוק קנאביס מסחרי מכוון רווח – זה הוא הגורם מספר אחת לעלייה בשימוש הכללי המזיק. כפי שכתבתי בעבר בבלוג מסחור קנאביס, ולא סטטוס החוקיות שלו הוא מזיק, היות ואין פוטנציאל רווח אמיתי באגדות על תעשיית המיליארדים. זה היתרון הגדול במודל לטעמי שמגן על בריאות הציבור.
• הכסף לא הולך לשוק השחור. הצרכן/חולה לא צריך לבוא במגע עם גורמים פליליים. מצב שחלק מהחולים מגיעים אליו כיום גם עם הרפורמה.
• יש בקרה ממשית, ישירה של החולה על איכות החומר שמגודל ישירות עבורו – מימוש מושלם של רעיון "מהחווה לשולחן" או מהמגדל צרכן. העברת אחריות לצרכן ישירות.
• מיסוי נכון יותר – ניתן למסות מועדוני קנאביס בצורה יעילה יותר מחברות מסחריות. המדינה עדיין יכולה להניב רווחים ממס, אך במקום להתמודד עם תרגילים חשבונאיים של חברות קנאביס או של רשתות בתי מרקחת, היא תגבה מס פעילות פשוט מיותר קבוצות. למעשה, לדעתי למודל הזה יש פוטנציאל לתרום יותר לכלכלת המדינה ולשוק התעסוקה, מריכוז התחום בידי מספר חברות בודדות. אך אני מודה שהנחה זו עוד צריכה להיבדק.
• שליטה על זליגה – רגולציה נכונה והדוקה תאפשר למנוע גישה לבני נוער וצעירים וזליגת קנאביס. לקולקטיב שמאיימת עליו סכנת שלילת פעילות (וחזרת חבריו לשוק מסחרי) במקרים של הפרת כללים, יהיה אינטרס גדול יותר לדאוג לפיקוח הדוק מאשר חברה מסחרית שיכולה להסתתר מאחורי שלל טיעונים משפטיים וטענות אחרות.
• שמירת המחויבות לאמנות הבינ"ל – המודל מאפשר למדינה לפעול באזור אפור ביחס לשימוש בקנאביס, מבלי לפגוע במחויבויות שלה לאמנות הבינ"ל. אם כי יש להודות, זה אפשרי גם ברפורמה הקיימת.
• מניעת התפתחות תיירות סמים – אומנם פחות רלוונטי לישראל, אך במצב בו יש רגולציה נכונה כפי שתוכנן במקור המודל, לא מתפתחת תיירות סמים.

חלק ב': קולקטיב צרכני קנאביס רפואי – עקרונות למודל ישראלי

מה הם כללי היסוד להקמת קולקטיב קנאביס רפואי?

נתחיל רגע בטרמינולוגיה. למי שלא נוח עם המושג "מועדון קנאביס" פשוט תקראו לזה "קולקטיב צרכני קנאביס רפואי". לשם מימוש ההתאגדות, קולקטיב צרכני קנאביס רפואי יהיה צריך להיות, ראשית כל, רשום כהתאגדות בעלת מעמד חוקי של מוסד ללא כוונות רווח ברשם העמותות. על ההתאגדות תהיה חובה להציג הסכם חברים, חוקה וגילוי נאות של ניגודי אינטרס אפשריים של מי מחבריו. בקולקטיב יהיו חברים רק בעלי רישיון רפואי תקף, או אפוטרופוסים לכאלו (הורי ילדים). לקולקטיב יהיה ועד מנהל שיהיה אחראי משפטית בפני הרגולטור על התנהלות הקולקטיב.

מה עוד? כל קולקטיב יהיה צריך להפגין שקיפות מלאה לגבי התנהלותו, מלאים, מצב כספי, התקשרויות וכדומה. יחד עם זאת, כל מתחם פיזי או רעיוני (אתר אינטרנט, קבוצות ווטסאפ וכדומה) של הקולקטיב, יהיו סגורים בפני הציבור הכללי שאינו חבר קולקטיב. כדי לקבל היתר לפתוח קולקטיב יהיה צורך במספר מינימום מוגדר של חברים ומספר חברי הקולקטיב המקסימלי יהיה מוגבל על ידי מכסה שתקבע על ידי הרגולטור, בעיקר לצרכי בקרה.

כמה קנאביס (על תוצריו השונים) יוכל להחזיק קולקטיב בזמן נתון (חודש לצורך העניין כיחידת זמן)?

התשובה היא – כסך המשקל המותר בסך ההתוויות של חברי הקולקטיב, עם אחוז חריגה שיקבע על ידי הרגולטור. עם זאת סך השתילים המותרים יהיה גדול יותר, כדי למנוע מצבים של חוסר עקב בעיות גידול, פחת או מזיקים. לתפיסתי, לקולקטיב צריך להינתן היתר לגדל פי שניים מסך המשקל הכולל המותר לחבריו. למה? כפי שציינתי, לענות על בעיות ייצור, מחסור ותקלות וגם כדי לענות על צרכים אחרים כמו ייצור שמנים וכדומה. הנוסחה הזו אינה קשיחה והרגולטור יאפשר הגדלה, או הקטנה שלה, בהתאם לאופי הייחודי לכל קולקטיב (נניח קולקטיב בעל יעוד רפואי מסוים שמצריך יצור יותר שמן קנאביס, ידרוש כמות בסיס גדולה יותר של תפרחת).

עם זאת, עקרון היסוד לכל קולקטיב הוא שההיצע מותאם לביקוש ולא להפך, והקולקטיב מגדל לעצמו ולא משמש כנקודת מכירה.

ומה אם נוצר עודף קנאביס בקולקטיב?

אם יש יותר צמחים לקולקטיב, מן הסתם סביר שיווצר מצב של עודף קנאביס. מה אז? כמלכ"ר הקולקטיב יוכל למכור את העודפים בכמה ערוצים שאינם מסחריים. ראשית, מכירה לערוצים אקדמיים העוסקים במחקר. זאת בהנחה והוא לא ירצה להעביר, באופן מפוקח ובחינם את העודפים למקומות העוסקים במחקר הרלוונטי לחברי הקולקטיב (למשל, למכוני חקר סרטן, או  קרוהן וכדומה). שנית, הקולקטיב יוכל למכור לקולקטיבים עמיתים שנמצאים בחוסר, אך ורק כדי לענות על בעיות ייצור ואספקה, ובכמויות מוגבלות שיקבע הרגולטור ובאישורו. שלישית, הקולקטיב יוכל למכור לחברות פרטיות (לא לחברות קנאביס) שקיבלו אישור לעסוק במחקר בתחום הקנאביס ואין להן אופרציית גידול משלהן, או שלא נזקקות לכמויות גדולות.

אל מול כל אלו עומד עיקרון בסיסי מנחה – הקולקטיב כמלכ"ר לא יוכל לחלק רווחים לחבריו ולא יוכל לצבור את הרווח מעבר לתקופה נתונה. הקולקטיב כן יוכל להשקיע חזרה במתקן, בשכר מגדלים שנשכרו, כשהכול תחת פיקוח רו"ח/עו"ד. במידה וייווצרו לקולקטיב הכנסות עודפות ורווחים, הקולקטיב יוכל להפנות רווחים אלו כתרומה לגופים העוסקים במחקר רפואי הנוגע לחברי הקולקטיב, או אפילו ניתן לשקול שימוש בהם לסיוע רפואי לחברי הקולקטיב, לפי החלטת הוועד המנהל של הקולקטיב.

האם קולקטיב יוכל להתקיים עצמאית מהבחינה הכלכלית?

הסרת מגבלת הרכישה במודל הקולקטיבים פותרת את בעיית עלויות הקנאביס לחולים ואת הצורך של המדינה לפקח על מחירי הקנאביס, דבר שברפורמה הנוכחית מן הסתם יהיה נתון למאבק מתמיד מצד חברות הקנאביס המסחריות. עצם הגידול בקולקטיב של סך שתילים מותרים מאפשר לחברי הקולקטיב לגבות בכל רגע נתון חוסרים של צרכן הנדרש למכסה רבה יותר. דינמיות זו פותרת את שאלת הזמינות והמחיר. המחיר לחבר קולקטיב הוא קבוע, לצורך ההדגמה: כל חבר ישלם 500 ₪ בחודש, סדר גודל דומה לעלויות בעידן טרום הרפורמה. בקולקטיב של 100 איש משמעו 50,000 שקל הכנסה קבוע בחודש לתפעול של מערך גידול מספק.

האם זה סכום מאפשר תפעול מתקן גידול לא גרעוני לחברי הקולקטיב? לטעמי כן. 500 ₪ לחלק נניח ב-30 גרם ממוצע למטופל, משמעו כ-16 ₪ לגרם. עדיין בתחום עלויות הרווח הסביר ומעלה. זאת מבלי להזכיר את היכולת לייצר הכנסה ממכירה למחקר או מהעברות בין קולקטיבים. מודל כזה יפתור את התלונות בדבר עלויות הקנאביס ברפורמה ואת הדרישות לסבסוד ממשלתי ויחסוך עלויות למדינה. אם ירצו חברי הקולקטיב לצמצם את המחיר לחבר, בגלל יעילות תפעול, תהיה ההחלטה ברשותם. לצורך הרגולציה ומניעה של העדר תשלום, תקבע המדינה רגולציה המחייבת תשלום מינימלי של דמי חברות בקולקטיבים כאלה.

אילו זנים יגודלו? מה הרכבי היחסים ביניהם? אילו מוצרים יוכלו לייצר?

התשובה הפשוטה – השאירו זאת לחברי הקולקטיב. המדינה יכולה לכל היותר לקבוע תקנות רגולציה שיקבעו שלא ייוצר קנאביס מעבר לתכולה מסוימת של THC/CBD ולהגדיר מה הם המוצרים שיכולים להיחשב כתוצרי קנאביס רפואי (תפרחת, שמנים, אכילים). ביחס ל-THC, כאן הייתי דווקא נזהר לא לקבוע רף נמוך מדי. הרף המקסימלי שמיוצר כיום יכול להיות סמן סביר. העברת הגידול והאחריות לידי חברי הקולקטיב גם תשחרר את המדינה מהצורך לקבוע רגולציות מורכבות מדי כמו תקני GMP או GMP-IMC ושאר קשקושים אחרים שמקורם בניסיונות חברות מסחריות לנרמל את התחום דרך דחיפה של תקנים תעשייתיים שלא באמת נדרשים בגידול תפרחת. מישהו מכיר תקן GMP לגידול אורגנו או טימין? לכל היותר המדינה יכולה לקבוע רגולציה לשימוש בחומרי הדברה, כמו בכל גידול חקלאי אחר.

ברוב מדינות העולם ברגע שצומח שוק הפנאי, מצטמצם חלקו של השוק הרפואי. במודל הזה אין מעבר לשוק פנאי. אז במקום לנסות להנדס את השימוש הרפואי בקנאביס תחת כותרות כמו "מדיקליזציה" ובמקום לנסות להמציא את הגלגל מחדש, צריך פשוט לתת לצרכנים החולים את המרחב להשיג לעצמם את מה שהם רואים בה תרופה כפי שהם רוצים אותה, מבלי להקריב את האינטרס הציבורי.

ואם אני חולה בעל רישיון וזקוק לקנאביס רפואי ולא רוצה להיות חבר בקולקטיב?

במקרה הזה אתה מוזמן לגשת לבית המרקחת הקרוב ולקנות קנאביס רפואי מאחת מחברות הקנאביס שעדיין יוכלו למכור אותו לחולים שיש להם אישור. ולא, לא יהיה אפשר לקבל קנאביס גם מהקולקטיב וגם מחברות התרופות. אם שוק הקנאביס הרפואי יגדל כפי שיש מי שחוזים, מעצם כך שהמדינה תרחיב את ההתוויות ותאפשר ליותר רופאים לרשום קנאביס רפואי לחולים, הרי שבמצב כזה יכול להתקיים שוק מסחרי, כפי שקיים כיום, ולצידו קולקטיבים מתמחים שיתנו פתרונות למי שנרמסים תחת גלגלי הרפורמה.

ואם כולם יצטרפו לקולקטיבים? מה יהיה עם חברות הקנאביס? מה עם היצוא?

התשובה הפשוטה היא שלא מעניין אותי. שורות הרווח של חברות הקנאביס לא צריכה לבוא על חשבון המטופלים והחולים. כתבתי לא מעט בבלוג מדוע ייצוא קנאביס הוא פיקציה חסרת ביסוס. אבל אם חברות הקנאביס עוד מאמינות שיש להן תוחלת בייצוא ויוכלו להרוויח מכך? בבקשה, שימשיכו לפעול לשם כך, או שיעשו הסבה למחקר שיכול לייצר תרופות ממשיות בהן יש רווח אמיתי. שיציגו פיתוחים מדעיים ממשיים מקנאביס ולא יתכננו רווחים רק מגידול צמח הבסיס. האינטרס הכלכלי שלהם (ושל ארגון הרוקחים) הוא לא האינטרס הבריאותי של החולים ולא האינטרס של המדינה, שרואה בצדק יש לומר, צורך להגביל את התחום בשם הגנה על בריאות הציבור. בסיפור של רפורמת הקנאביס החולים והמדינה דווקא באותו צד, אך למרבה הצער, נראה שהגענו לשלב בו יותר מידי אינטרסים כלכליים ושלטוניים חברו יחד במארג השיקולים, יותר מאשר טובת החולים.

לליברטריאנים מביניכם שנחרדים מהמילה "קולקטיב" במודל. אם תסתכלו על המודל תראו שיש בו מימוש אידאלי של רבים מעקרונות חירות הפרט, רק במסגרת מאורגנת. חופש לפרט (במסגרת קבוצה) לממש זכות אישית בסיסית בצמצום מינימלי של התערבות המדינה. מי שמתנגד לכך בשם אידאל הרווח, יראה כי מה שבאמת מעניין אותו אינו חרות אישית, אלא העדפת עקרונות מסחריים ודרוויניזם חברתי.

בסיכום, אם המדינה לא רוצה ללכת את כל הדרך עד ללגליזציה מלאה של שוק פנאי שבמסגרתו יתאפשר גידול עצמי, מודל היצע שאני אישית מתנגד לו בשל חוסר התאמה למציאות הישראלית, ואם המדינה רוצה להימנע מהנזקים שיוצר מסחור קנאביס, הרי שבכל הנוגע לצרכי שוק הקנאביס הרפואי מודל הקולקטיבים שמוצע פה הוא הפשרה הטובה ביותר, לדעתי, הן למדינה והן לחולים. פשרה אולי פחות טובה לשורת הרווח הכלכלי של חברות הקנאביס. עתה נותרנו עם השאלה – ממי למדינה אכפת יותר?

אם יש לכם הערות, הארות ושאלות נוספות ביחס למודל, אשמח אם תעלו אותן לדיון בהערות מטה.